\documentclass[a4paper]{article}
\pagestyle{empty}
\usepackage[a4paper,hmargin={1cm,2cm},vmargin={1cm,0cm},nohead]{geometry}
\usepackage[T2A]{fontenc}
\usepackage[koi8-r]{inputenc}
\usepackage[english,russian]{babel}
\usepackage{floatflt}
\usepackage{tabularx}
\usepackage{soul}

\setlength{\parindent}{0mm}
\setlength{\parskip}{-0.5mm}
\newcolumntype{Y}{>{\centering\arraybackslash}X}
\newcommand{\PBS}[1]{\let\temp=\\#1\let\\=\temp}

\begin{document}
%search for FILL and write text inside {}


{\setlength{\unitlength}{1cm}
\begin{picture}(5.6, 0.74)(0, 0)
\put(0,0){\line(1,0){5.6}}
\put(0,0.74){\line(1,0){5.6}}
\put(0,0){\line(0,1){0.74}}
\put(2.4,0){\line(0,1){0.74}}
\put(5.6,0){\line(0,1){0.74}}
\end{picture}}

\begin{floatingtable}[r]{
\begin{tabular}{p{3.2cm}}
\begin{center}{\small{место для фотографии}}\end{center}\\
\end{tabular}}
\end{floatingtable}

\vspace{0.3cm}
\makebox[\textwidth]{\bf ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА}
\vspace{0.3cm}

\raisebox{1.3mm}{1. Фамилия, имя, отчество}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{} % <- FILL "Фамилия, имя, отчество"
	}}
}\hrulefill \\
{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
		{}
	}\hfill
}} \\
\raisebox{1.3mm}{}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{}  % <- FILL "другие фамилию, имя,"
	}}
}\hrulefill \\
{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
		{\hspace{0.7cm}если ранее имели другие фамилию, имя,
 		 отчество, укажите их, когда меняли и где}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{2. Число, месяц, год рождения}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{} % <- FILL "Число, месяц, год рождения"
	}}
}\hrulefill
\raisebox{1.3mm}{ 3. Пол }
\makebox[3.2cm]{\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{} % <- FILL "Пол"
	}}
}\hrulefill}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{4. Место рождения}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{} % <- FILL "Место рождения"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
		{республика, край, область, населенный пункт}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{5. Место жительства (регистрации)}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{} % <- FILL "Место жительства (регистрации), 
		   % индекс, республика, край, область, населенный пункт,"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hspace{5cm}\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{индекс, республика, край, область, населенный пункт,}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{} % <- FILL "улица, дом, корпус, квартира, телефон"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
		{улица, дом, корпус, квартира, телефон}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{6. Гражданство}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Гражданство"
	}}
}\hrulefill
\raisebox{1.3mm}{ Если одновременно имеется гражданство }

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{другого государства, указывается какого именно}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Если одновременно имеется гражданство"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:}
\hfill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{}
	}}
}\hfill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{серия}
\makebox[2.3cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "серия"
		}}
    	}\hrulefill
}
\raisebox{1.3mm}{номер}
\makebox[3cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "номер"
		}}
    	}\hrulefill
}
\raisebox{1.3mm}{выдан <<}
\makebox[0.7cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "число"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{>>}
\makebox[3.4cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "месяц"
		}}
    	}\hrulefill
}
\makebox[1cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "год"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{года}
\hfill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{}
	}}
}\hfill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
	    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "кем выдан"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{указать кем выдан}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{8. Цель получения паспорта}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Цель получения паспорта для временных выездов за границу"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{для временных выездов за границу}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "для проживания за границей (в какой стране)"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{для проживания за границей (в какой стране)}
	}\hfill
}}

% <- FILL \underline{} нужное
\raisebox{1.3mm}{9. Получение паспорта: 
\underline{первичное}, 
{взамен использованного},
{испорченного},
{утраченного}
(нужное подчеркнуть).}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к
сведениям особой важности или}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Был ли на Вас...."
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "если да, то с какой организацией и в каком году"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{если да, то с какой организацией и в каком году}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{\hspace{1.2cm}
	Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие
	выезду за границу?
}
\hfill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{}
	}}
}\hfill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Имеете ли Вы договорные..."
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{если да, то с какой организацией и в каком году оформлены}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на
альтернативную гражданскую службу?}
\hfill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{}
	}}
}\hfill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Не призваны ли Вы на..."
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве
обвиняемого?}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Не осуждены ли Вы за..."
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "Не уклоняетесь ли Вы от..."
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

% <- FILL \st{} ненужное
\raisebox{1.3mm}{14. \st{Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской
Федерации, в возрасте до 16 лет.}}

\raisebox{1.3mm}{\hspace{0.44cm}
\st{Прошу выдать заграничные паспорта моим детям}
(ненужное зачеркнуть)}

\setlength{\parskip}{1mm}


% <- FILL дети, как в закомментированом куске
\begin{tabularx}{\textwidth}{Y|Y}
\hline
{\vspace{0.05cm}Фамилия, имя, отчество\vspace{0.3cm}} &
{\vspace{0.05cm}Число, месяц, год и место рождения\vspace{0.3cm}}\\
%\hline{\rule{0pt}{0.7cm}\tt Иванов Иван Иванович}&{\tt 20 января 2001} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{} \\
\hline
\end{tabularx}

\pagebreak

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет
(включая учебу в учебных заведениях и военную службу): 

{\small
\begin{tabularx}{\textwidth}{Y|Y|>{\PBS\raggedright}b{7.9cm}|>{\PBS\raggedright}b{5.5cm}}
\hline
\multicolumn{2}{c|}{Месяц и год} & & \\
\cline{1-2}
\hspace{0pt}поступления & \hspace{0pt}увольнения &
\raisebox{0ex}[0cm][0cm]{\parbox{7.9cm}{
Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений,
в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил}} &
\raisebox{0ex}[0cm][0cm]{\parbox{5.5cm}{
Местонахождение (адрес) предприятия,
учреждения, организации, войсковой части}} \\
% <- FILL по образу и подобию закомментированной строки
%\hline  {\rule{0pt}{0.7cm}\tt 12.91}&
%	{\tt 05.98}&
%	{\tt Кухарка, Правительство России}&
%	{\tt Москва, Красная площадь...} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline{\rule{0pt}{0.7cm}}&{}&{}&{} \\
\hline
\end{tabularx}}

\raisebox{1.3mm}{\parbox{\textwidth}{\hspace{1cm}
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом
и трудовой книжкой.}}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\setlength{\parskip}{-0.5mm}

\raisebox{1.3mm}{<<}
\makebox[0.7cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "число"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{>> }
\makebox[4.5cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "месяц"
		}}
    	}\hrulefill
}
\makebox[1cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "год"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{года}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "подпись, фамилия руководителя..."
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering\parbox{9cm}{\hfill
    		{подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
		 аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон}
	\hfill}}
}}

\raisebox{1.3mm}{М.П.}
\hfill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{}
	}}
}\hfill

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{16. Имею паспорт (заграничный) серии}
\makebox[2.6cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "Имею паспорт (заграничный) серии"
		}}
    	}\hrulefill
}
\raisebox{1.3mm}{ номер }
\makebox[5.5cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "номер"
		}}
    	}\hrulefill
}
\raisebox{1.3mm}{, выданный}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	\hfill}
}}

\raisebox{1.3mm}{<<}
\makebox[0.7cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL  "число"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{>> }
\makebox[4.5cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "месяц"
		}}
    	}\hrulefill
}
\makebox[1cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "год"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{года}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
    		{} % <- FILL "кем выдан"
	}}
}\hrulefill

{\small{
	\hspace{7.1cm}\hfill\raisebox{2mm}{
    		{кем выдан}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{\parbox{\textwidth}{\bf\hspace{1cm}
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или
представление поддельных документов влечет ответственность,
установленную законодательством.}}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{<<}
\makebox[0.7cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "число"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{>> }
\makebox[4.5cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "месяц"
		}}
    	}\hrulefill
}
\makebox[1cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{} % <- FILL "год"
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{года}
\makebox[3.5cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{}
		}}
    	}\hrulefill
}
\raisebox{1.3mm}{(подпись заявителя)}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{
    		{}
	}\hfill
}}

\raisebox{1.3mm}{Дата приема документов <<}
\makebox[0.7cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{}
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{>> }
\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{}
		}}
}\hrulefill
\makebox[1cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{}
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{года}\hspace{7cm}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{
    		{}
	}\hfill
}}\hspace{7cm}

\raisebox{1.3mm}{Регистрационный номер}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{}
	}}
}\hrulefill\hspace{7cm}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{
    		{}
	}\hfill
}}\hspace{7cm}

\raisebox{1.3mm}{Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{
    		{}
	}\hfill
}}

{}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{}
	}}
}\hrulefill\hspace{7cm}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{
    		{}
	}\hfill
}}\hspace{7cm}

\raisebox{1.3mm}{Выдан паспорт серии}
\makebox[1.5cm]{
	\hrulefill\makebox[0cm]{
        	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{}
		}}
    	}\hrulefill
}
\raisebox{1.3mm}{ номер }
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{}
	}}
}\hrulefill\hspace{7cm}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{\centering
    		{}
	\hfill}
}}\hspace{7cm}

\raisebox{1.3mm}{<<}
\makebox[0.7cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{}
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{>> }
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{}
	}}
}\hrulefill
\makebox[1cm]{
	\hfill\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
	    		{}
    	}}\hfill
}
\raisebox{1.3mm}{года (дата выдачи)}\hspace{7cm}

{\small{
	\hfill\raisebox{2mm}{
    		{}
	}\hfill
}}\hspace{7cm}

\raisebox{1.3mm}{Паспорт получил}
\hrulefill\makebox[0cm]{
	\raisebox{1.3mm}{\tt{\centering
		{}
	}}
}\hrulefill
\raisebox{1.3mm}{(подпись заявителя)}\hspace{7cm}

\end{document}
